前面我们讲完了抑郁症药物治疗的原则/Article/zhiliao/201506/4179.html和策略/Article/zhiliao/201506/4180.html

（感兴趣的可以自己到中华抑郁症网或者我的头条号或者公众号里找一下），接下来还有个问题，就是患了抑郁症，该选择哪种抗抑郁药最好呢？

其实，现在还没有任何一种抗抑郁药，能有足够的证据证明自己确实“技压群雄”，疗效最好。也就是说，现在还没有公认的疗效最好的抗抑郁药。一般认为目前主流应用的抗抑郁药，总体上疗效差别不大。

当然，每种抗抑郁药都有自己的特点，每个人都药物的反应也不完全一样。我们需要根据自己的特点选择合适的药物，即所谓的“个体化治疗”。对于某一个抑郁症患者来说，我们事先也无法知道对他来说，哪个是最好的抗抑郁药。医生也只能根据一些原则和经验，选择可能会更好、更适合的药物。

具体如何个体化治疗呢？下面列举出一些具体情况，朋友们可以对号入座，找到适合的药物。

当然，你自己的考虑可能还不够全面，稳妥的办法是将自己的选择和选择的理由，告诉自己的医生，然后共同选择一种相对来说更好、更适合的抗抑郁药。

选用抗抑郁药需要考虑的因素有：

1.既往用药史:

如果曾经有过抑郁症发作，那么上次有效的药物，这次应用还会有效。因此，除非有禁忌证或其他充足的理由，应该首选上次有效的那个抗抑郁药物。

我们知道，抗抑郁药的有效率大约在70%左右，也就是说，如果更换药物，就可能多承担30%药物无效的风险，还有出现副反应的风险。

如果医生没有询问上次的用药情况，请主动告知。

2.药物遗传学:

如果患者的近亲属中有抑郁症患者，那么对他有效的药物，对患者也很可能有效，因此，如果患者的父亲曾患抑郁症，服用百优解有效，那么，该患者也应该首选百优解治疗。

3.药物的药理学特征:

有的抗抑郁药镇静作用较强，比如帕罗西汀、氟伏沙明、米氮平等，这些药物对明显焦虑、坐立不安的患者可能疗效较好。

有的药物作用机制较复杂，影响的神经递质较多，比如文拉法辛、度洛西汀，三环类抗抑郁药，这些药物可能更适合那些症状比较复杂的患者，比如说抑郁伴焦虑、伴疼痛或躯体不适，对难治性抑郁症可能更有效。

有些朋友可能会想了，既然这几种药“治疗的范围”似乎更大，那就干脆直接选这些药吧。

这样也不好。我们做个假设，假设患者是由于5羟色胺缺乏导致抑郁，那我们应该怎么办呢？我们只要升高5羟色胺就能解决问题。但是上面说的几种药，不但对5羟色胺有作用，对去甲肾上腺素、多巴胺也有作用，影响了本来正常的神经递质就可能增加副反应。

最明显的就是三环类抗抑郁药了，副作用很大，经济条件许可的话，尽量不要作为首选。文拉法辛和度洛西汀总体来说，副反应也很轻，也可以作为抑郁症的一线用药。但是价格较高，副反应方面也各有特点。

4.考虑药物间相互作用：

比如一些老年患者，往往伴有高血压、糖尿病等躯体疾病，服用的抗抑郁药可能和抗高血压药，糖尿病药发生相互作用，导致不良后果。选药时要考虑药物配伍禁忌，一般可以选择西酞普兰、舍曲林，这两种药与其他药物相互作用少。大剂量文拉法辛有轻度升高血压的作用，高血压患者不宜选用。

5.躯体状况和耐受性：

尽量选用副反应轻的药物，尤其是对老年人、或未成年人、孕产期妇女等。如果因为条件限制，选择了三环类等副反应较大的抗抑郁药，建议从小剂量开始，缓慢增加剂量，给身体一个逐渐适应的过程，可能会减轻副反应，在加药的过程中应注意观察药物副作用。

6.抑郁亚型：

如非典型抑郁可选用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可选用阿莫沙平。这方面的研究还不算充分，理论上文拉法辛、度洛西汀、米氮平等药物影响的神经递质多一些，可能覆盖的症状普更广一些，对一些不典型的抑郁症更可能有效，但是大概还缺乏相关的有力证据。如果哪位同道有相关经验，还请不吝赐教。

7.药物的可获得性及成本问题：

通俗的讲就是，“买得到，吃的起”。

抗抑郁药是处方药，一般只有到精神科专科医院才能配到。大型综合医院的相关科室也可能有抗抑郁药，但是往往种类少一些。我国目前精神科专科医院数量少，位置偏，给抑郁症患者就医、配药等都会带来不便。如何破解，是个难题。网上药店本该是个解决办法，但正规的药店，目前往往需要医生处方才行，还是不方便。所以要选择你能买得到的抗抑郁药。

新型抗抑郁药副反应少而轻，疗效和三环类抗抑郁药差不多，理论上应该作为优先选择。但不可否认，我国还有很多贫困地区，他们没有能力负担新型抗抑郁药的成本。

而且抗抑郁药往往需要长期服用，药物价格较高的话，很多家庭难以承受。如果因为经济因素被迫中途停药，常常导致抑郁症的复发或复燃，那将令人感到非常遗憾。

因此，我们要在副反应和价格之间做出平衡，选择副反应相对小，价格又能承受的药物，这样才有利于长期维持治疗。毕竟，我们要从长远考虑，不管新药、老药，能坚持足量足疗程服药才是硬道理。

总之，目前还没有公认的最好的抗抑郁药。但是，对于个体来说，应该有某种药物最适合他。上面的这些原则能使我们有据可依，帮助我们缩小选择范围，更快的找到适合的药物。但现在抗抑郁药很多，即便是根据同样的原则，不同医生选择的药物也不尽相同。事实上，即使是对于个人来说，我们也无法事先肯定哪一种药物对他是最好的，只能说，我们努力为他选择相对合理的抗抑郁药物。

也请朋友们记住一点，现在的新型抗抑郁药大多很安全，对于大多数抑郁症患者来说，随便用一种新型抗抑郁药都能解决问题，不必苛求最好的抗抑郁药，以免贻误病情。就像面对一个饥饿的人，你就不要一心想着弄鲍鱼、龙虾给他吃了，管他米饭还是馒头、面条，先填饱肚子才是最重要的。