目前研究表明,抑郁症是一种慢性、复发性的器质性疾病,需要尽快治疗并获得临床治愈,以避免发生不可逆的器质性损伤,并防止抑郁症进入慢性和复发的进程。综合医院对抑郁症的诊治情况令人担心,因为抑郁症患者伴有很多躯体症状,妨碍了临床医师对抑郁症快速正确地诊断,也使患者获得临床治愈更为困难。目前抑郁症的治疗目标是临床治愈,双递质再摄取抑制剂度洛西汀(欣百达)能显著改善抑郁症患者的情绪和躯体症状,可以帮助同时存在身心痛苦的抑郁症患者获得更好的预后,应给予重视。

    抑郁症是一种器质性疾病

     参与人类情绪调节的主要大脑部位包括前额叶皮质、海马和杏仁核等。长期以来人们认为抑郁症是一种功能性疾病,但近年来随着神经影像学的发展,学者们发现,抑郁症还能导致大脑结构的改变,如重度抑郁症患者的海马体积与正常人相比明显萎缩。对38例女性复发性抑郁患者的研究表明,海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著负相关,这种器质性改变使抑郁症表现出渐进性发展的特征。研究表明,在抑郁症发作的前6个月,治疗往往最有效,患者获得临床治愈的机会也最大,但随着病程延长,治愈率逐渐下降。

  
     以往研究表明,人在出生后就不会有新神经细胞生成,但目前数据提示,在主要的脑区(如海马)有神经元生成,而大脑内的脑源性神经营养因子 (BDNF)与新神经元的生成、生长和发育密切相关。在动物模型中,疼痛和应激降低BDNF的基因表达。抑郁症患者的BDNF水平较健康对照者显著降低, 从而减弱神经营养支持,损害神经细胞的可塑性、神经生成和修复。

    疼痛和抑郁的“共病”机制

     中枢神经系统的五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)在调节情绪和痛觉方面发挥重要作用,5-HT和NE介导的主要功能,很多功能在一定程度上由两者共同调节,包括抑郁的核心症状,如抑郁、焦虑以及疼痛。

     在抑郁症患者中,下行神经传导通路中5-HT和NE活性降低。大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。由于脊髓中5-HT和NE系统损害使大脑可能接受放大的疼痛信号。这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。

     研究表明,成功的抗抑郁治疗可能与BDNF增加有关,抑郁症时BDNF下调,经抗抑郁治疗后BDNF上调。BDNF有神经营养作用,在动物和临床试验中发现,BDNF可影响情绪和痛觉的调节,5-HT 和(或) NE 被认为作用于BDNF的调节。大量研究表明,5-HT 和NE之间存在协同作用,可以增加抗抑郁药物的疗效,这就是我们需要双通道抗抑郁药物的一个主要原因。

    综合医院对抑郁症的诊治形势不容乐观

     全球范围内,抑郁症的诊断率非常低,形势不容乐观。有统计显示,仅有34%的抑郁症患者接受治疗,其中仅35%就诊于精神专科医院,余下的65%就诊于综合医院,这其中又仅有一半的患者(占全部患者的11%)能够得到确诊,另外50%未检出有抑郁症。

     DSM-Ⅳ-TR诊断标准

     目前,临床常用的抑郁发作DSM-Ⅳ-TR诊断标准(美国精神医学协会发布)如表1所示。在临床实践中,诊断抑郁症应该注意:抑郁症的基本障碍是心境或情感的改变;绝大多数其他症状继发于情感的改变;情感障碍是其主要特征;一些患者强调躯体症状(如疼痛)多于精神症状(悲伤情绪)。

    抑郁症常伴发疼痛性躯体症状,使治愈更为困难。

     抑郁症的躯体症状 一项国际性研究显示,1146例抑郁症患者中,躯体症状是 69% 的患者自诉的唯一就诊原因。另一项研究显示,76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)。医师对抑郁/焦虑障碍的诊断率因患者主诉而异,77%以心理症状为主诉的患者能被正确诊断为抑郁症,而以躯体症状为主诉的患者中,仅有22%能够被正确诊断,这提示抑郁症的躯体症状常被临床医师忽视。

     研究表明,改善躯体疼痛与更高的临床治愈率相关。无残留症状的临床治愈患者,抑郁症复发风险降低,伴残留症状者,抑郁症复发速度和复发比例是无症状缓解者的3倍。躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中,94%是躯体症状。

     抑郁症的治疗目标是临床治愈 ARTIST研究显示,抑郁的情绪障碍和躯体症状对5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药的反应不同,伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差。目前抑郁症的治疗目标是临床治愈率,而非有效率。根据新的治疗目标,SSRI治疗的患者仅有33%获得临床治愈。因此,临床上需要疗效更强的双重抑制5- HT/NE转运体作用的药物,以期达到更高的临床治愈率,并快速缓解症状,有效治疗抑郁症相关躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状)。

    欣百达显著改善患者精神和躯体症状,提高临床治愈率。

     体外试验表明,欣百达对5-HT和NE再摄取具有很好的亲和性和均衡性抑制作用。欣百达是平衡高效的双递质再摄取抑制剂(SNRI)。“平衡”指欣百达对5-HT和NE载体有相似的亲和力,所以欣百达起始剂量就能达到双通道阻滞作用。“高效”指欣百达对5-HT和NE载体有很高的亲和力,所以欣百达起始剂量就是治疗剂量。

     临床研究表明,根据主要疗效指标(HAM-D17总分)的改善程度判断,治疗第2周开始,欣百达即可显著改善抑郁症状。同时,欣百达也显著改善抑郁伴随的各种躯体疼痛症状。欣百达60 mg/d,可提高临床痊愈率。

    
    结 论

     在抑郁症中,疼痛症状很常见,且与抑郁症的诊断和治疗密切相关,因此,疼痛应包括在“抑郁症症群”定义内,应该询问所有主诉疼痛的患者是否有情绪症状。

     抑郁症是一种器质性疾病,激活NE和(或)5-HT通路可增加BDNF,从而发挥神经保护作用,并恢复神经可塑性和神经生成。较早选择一种有效的治疗药物非常重要,因为不恰当地治疗抑郁症可使病程进展,并导致大脑发生结构性改变,而且不能获得临床治愈则可能导致频繁复发,并减弱未来治疗的有效率。

     伴有疼痛的抑郁患者对SSRI类药物疗效较差,可能会影响患者的预后。欣百达是平衡高效的5-HT/NE再摄取抑制剂,能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状(尤其是疼痛性躯体症状),临床治愈率高。